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關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號

各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局，新疆生產建設兵團人力資源和社會保障局：

為認真貫徹黨中央、國務院決策部署，落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文）要求，加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，我局決定組織開展DRGs國家試點申報工作。有關事項通知如下：

一、高度重視推進按DRGs付費試點工作

推進醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務院賦予國家醫(yī)保局的重要職能，是完善中國特色醫(yī)療保障制度的重要內容，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務，對于規(guī)范醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。為落實55號文提出的“國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費試點”任務要求，國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。各級醫(yī)保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將DRGs用于實際付費并擴大應用范圍。

二、工作目標

按照“頂層設計、模擬測試、實施運行”三步走的工作部署，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術標準規(guī)范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果。

三、范圍和條件

原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。試點城市應具備以下條件：

一是試點城市當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作；醫(yī)保行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；醫(yī)保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力。

二是試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標準化醫(yī)保結算數據；具備安裝DRGs分組器的硬件網絡環(huán)境和運維能力，支持與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯互通，保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性。

三是試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機構具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫(yī)療機構醫(yī)院領導層和醫(yī)護人員有較強的改革主動性，并能準確把握改革內涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標準化的醫(yī)療相關數據；具備對HIS系統(tǒng)接口進行改造的能力，與醫(yī)保經辦系統(tǒng)及分組器實現數據互傳。

四是試點城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財政等有關部門，以及區(qū)域內試點醫(yī)院保持良好的合作關系，已經建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機制。

五是試點城市醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，有一定結余。

四、工作要求

各省要積極推動和參與按DRGs付費國家試點工作，建立健全工作機制，指導擬申報國家試點的城市做好調查摸底、數據收集等前期準備和申報工作。

各省級醫(yī)保部門應提交書面申請，于12月20日前將書面申請與信息匯總表報送國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司。我局將綜合評估，確定國家按DRGs付費試點城市，并開展后續(xù)工作。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2018年12月10日